Definitions, variants, and causes of nonadherence with
medication: a challenge for tailored interventions

Das Fazit der Autorinnen zu einigen Maßnahmen oder Maßnahmenbündeln. 

Elektronische Erinnerungssysteme

Instrumente die zu dieser Kategorie gehören dienen in erster Linie zur Verbesserung der unbeabsichtigten Non-Adhärenz. Die Autorinnen schreiben dazu: 

Eine systematische Überprüfung von 13 Studien durch Vervloet et al. zeigte positive Auswirkungen auf die Therapietreue durch elektronische Erinnerungssysteme, einschließlich SMS [1].

Vier Studien untersuchten die Auswirkungen von SMS-Erinnerungen, sieben bezogen sich auf audiovisuelle Erinnerungssysteme und zwei auf elektronische Textnachrichten. Die kurzfristige Wirksamkeit elektronischer Erinnerungshilfen wurde in allen Studien mit Ausnahme von zwei Studien, in denen die Patienten über einen Zeitraum von weniger als sechs Monaten beobachtet wurden, nachgewiesen, wobei sich die Therapietreue signifikant verbesserte. 

Nur drei Studien verfolgten die Patienten über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten, wobei in einer dieser Studien signifikante Auswirkungen auf die Therapietreue durch SMS-Erinnerungen festgestellt wurden. Die langfristige Wirksamkeit elektronischer Erinnerungshilfen bleibt also unbekannt. 

Alle in diese Übersichtsarbeit einbezogenen Studien untersuchten die Wirkung von Erinnerungshilfen zu bestimmten Zeitpunkten, unabhängig davon, ob die Medikamente eingenommen wurden oder nicht.

Echtzeit-Überwachungs-Systeme

Echtzeit-Überwachungs-Systeme sind elektronische Medikamentenboxen, die die Uhrzeit des Öffnens der Box registrieren. Dadurch ist eine detaillierte Aufzeichnung der Medikamenteneinnahme möglich. Der Schwachpunkt ist allerdings, dass auch hier nicht überprüft wurde, ob die Medikamente tatsächlich eingenommen wurden. Das Öffnen der Medikamentenbox wird mit der Einnahme gleichgesetzt. Wenn der Patient die Box nicht im vorgesehenen Zeitraum öffnet, wird eine auffordernde SMS geschickt. 

Eine Studie mit Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und suboptimaler Therapietreue zeigte, dass eine Echtzeit-Medikamentenüberwachung in Kombination mit SMS-Erinnerungen zu einer regelmäßigeren Medikamenteneinnahme und einer verbesserten Therapierate führte.

Man könnte annehmen, dass Echtzeit-Überwachungs-Systeme tatsächlich dazu beitragen könnten, auch die intentionale Non-Adhärenz zu reduzieren, weil viele Menschen, die sich beobachtet fühlen, ihr Verhalten ändern. Dazu folgende Erklärung: 

Im Rahmen unserer Recherchen sind wir im Internet auf mehrere Beiträge gestoßen, die von folgender Studie berichten: In der Kaffeeküche eines Büros steht eine Kaffeekasse. Der Kaffee kostet nichts, es gehört jedoch zu den ungeschriebenen Regeln des Büros, dass jeder, der sich einen Kaffee nimmt, ein paar Münzen in die Kaffeekasse wirft. Im Rahmen der Studie hat man in zwei Zeitperioden zwei unterschiedliche Poster in der Küche aufgehängt. Das eine Poster zeigte ein Augenpaar. Das Ergebnis der Studie war, dass in der Phase, in der das Augenpaar die Kaffeezapfer „beobachtete“, mehr Geld in die Kaffeekasse geworfen wurde als in der Phase, wo das unverfängliche Motiv zu sehen war. Da wir die Studie selbst nicht finden konnten, hat Peter Jungblut das Experiment mit einigen seiner Kunden nachgestellt. Tatsächlich bescherte das Augenmotiv der Kaffeekasse rund 30% höhere Einnahmen. 

Internetbasierte Konzepte

Peter Jungblut hat selbst maßgeblich an der Entwicklung einer der ersten Internet basierten Adhärenzkonzepte mitgearbeitet. Es ging um ein Medikament, wo der Patient bei der Einnahme einige Dinge berücksichtigen und tun musste, damit die entsprechende Wirkung einsetzte. Außerdem kam es auf den genauen Zeitpunkt der Einnahme – auch Nachts an. 

Auf Basis eines Fragebogens, der von den behandelnden Ärzten zusammen mit dem Patienten ausgefüllt wurde, wurden die Patienten verschiedenen Adhärenztypen zugeteilt. Die Zuordnung erfolgte durch einen Algorithmus der abschätzte, wie intensiv ein Patient unterstützt werden muss, damit er die erforderlichen Maßnahmen umsetzen und das Medikament vorschriftsmäßig einnehmen würde. 

Das Programm umfasste unter anderem maßgeschneiderte Informationen für die einzelnen Adhärenztypen und Motivations- und Erinnerungsmails oder SMS. 

Die Autoren der eingangs erwähnten Publikation unterteilen Internet basierte Konzepte durch den Grad ihrer Komplexität. Das gerade skizzierte Projekt gehört damit zu den Konzepten mittlerer Komplexität. Sie kommen hinsichtlich ihrer Bewertung von Internet basierten Konzepten zur Verbesserung der Adhärenz zu folgendem Ergebnis: 

In einer Überprüfung von 13 Studien kamen Linn et al. zu dem Schluss, dass E-Health-Interventionen die Therapietreue wirksam fördern können. Maßgeschneiderte Internet-Interventionen unterscheiden sich durch den Grad der Ausgereiftheit, mit dem die Botschaften übermittelt werden [2]. 

Einige Interventionen beinhalten nur eine Form der Online-Beurteilung (geringe Komplexität), während andere Online-Beurteilungen, maßgeschneiderte Rückmeldungen (z. B. Informationen, die speziell auf die Informationsbedürfnisse eines bestimmten Patienten zugeschnitten sind) und einen Abgleich der Inhalte beinhalten (mäßige Komplexität), und schließlich gibt es Interventionen, die sofortige Rückmeldungen und ein komplexes, maßgeschneidertes Gesundheitsprogramm mit mehreren Instrumenten und Aktivitäten bieten, mit denen die Patienten ihre Gesundheitsziele erreichen können (hohe Komplexität). 

Alle in der Übersichtsarbeit von Linn et al. beschriebenen Interventionen waren mäßig oder hoch entwickelt. Die Autoren kamen zu folgendem Schluss:  „Diese Übersichtsarbeit zeigt vielversprechende Ergebnisse zur Wirksamkeit von Internet-Interventionen zur Verbesserung der Therapietreue von Patienten bei der Einnahme von verschriebenen Langzeitmedikamenten. Obwohl die Datensynthese Belege liefert, müssen die Ergebnisse aufgrund der geringen Qualität der Adhärenzmessungen mit Vorsicht interpretiert werden.“

Maßnahmenbündel

Die Autorinnen unterscheiden in ihrer Publikation Maßnahmenbündel im Rahmen von Kurzzeitbehandlungen und von Langzeitbehandlungen. Bei Kurzzeitbehandlungen erhöhten mehrere recht einfache Interventionen die Adhärenz und verbesserten die Patientenergebnisse, aber die Effekte waren von Studie zu Studie inkonsistent, wobei weniger als die Hälfte der Studien einen Nutzen zeigte.

Die Maßnahmen, die im Rahmen von Langzeitbehandlungen untersucht wurden, waren hingegen sehr komplex. Sie umfassten Sie umfassten Kombinationen aus intensiver Betreuung, Information, Erinnerung, Selbstkontrolle, Verstärkung, Beratung, Familientherapie, psychologischer Therapie, Krisenintervention, manueller telefonischer Nachbetreuung und unterstützender Pflege. 

Hier die Textpassage aus der Publikation hinsichtlich der Bewertung der Maßnahmen im Rahmen der Langzeitbehandlungen: 

Analysiert wurden 69 randomisierte kontrollierte Studien. Darin wurden insgesamt 81 Interventionen analysiert. Bei 36 dieser Interventionen konnte eine Verbesserung der Therapietreue gezeigt werden. 25 Interventionen führten zur Verbesserung mindestens eines Behandlungsergebnisses. 

Obwohl die Studien zu heterogen waren, um ihre Auswirkungen quantitativ zu bewerten, kamen die Autoren dieses Cochrane-Reviews zu dem Schluss, dass selbst die wirksamsten Maßnahmen nicht zu einer wesentlichen Verbesserung der Therapietreue oder des Behandlungsergebnisses führten. 

Ein wahrscheinlicher Grund für diese schlechten Ergebnisse könnte sein, dass die meisten Maßnahmen komplex waren. Ein weiterer Grund für die schlechten Ergebnisse könnte sein, dass die meisten Interventionen nicht auf die Bedürfnisse der einzelnen Patienten zugeschnitten waren. 

Übliche Interventionen richten sich an alle Patienten, unabhängig davon, ob sie sich an die Therapie halten oder nicht. Es ist nicht nur ineffizient und kostspielig, Patienten einzubeziehen, die keine oder nur geringfügige Adhärenzprobleme haben, sondern verwässert auch die Wirkung der Intervention, da diese Patienten keinen oder nur einen geringen Spielraum für Verbesserungen haben. 

Im Jahr 2003 betonte die Weltgesundheitsorganisation die Notwendigkeit, die Interventionen auf die Bedürfnisse der Patienten zuzuschneiden, da die Nicht-Adhärenz ein multidimensionales Problem ist.

Maßgeschneiderte Konzepte

Die Autoren betonen, dass die WHO einen Zuschnitt auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten fordert. Es gibt aber nur wenige Studien, die solche Interventionen untersucht haben. Die Autorinnen der Publikation schreiben dazu:

Ein Beispiel ist eine Studie von Herborg et al., in der eine Interventions-Toolbox entwickelt wurde, die es dem Apothekenpersonal und den Hausärzten ermöglicht, ein Beratungsprogramm für einzelne Patienten zu erstellen [3]. 

Diese Instrumente wurden in fünf Gruppen eingeteilt: 

– Bewertung von Arzneimitteln und arzneimittelbezogenen Problemen (z. B. Prüfung auf Wechselwirkungen, Dosierungsschemata und unerwünschte Wirkungen); 

– Patientenberatung und Coaching (z. B. Motivationsgesprächstechniken); 

– Patientenaufklärung und -information (z. B. schriftliche, Video- und internetbasierte Informationsquellen); 

– Erinnerungstechnologien (z. B. SMS-Erinnerungen, telefonische Erinnerungen) und 

– Kommunikationsmittel. 

Sie (Herborg et al.) argumentieren, dass es für eine sinnvolle Nutzung dieses Instrumentariums wichtig ist, „nicht zu vereinfachenden Modellen zurückzukehren, sondern eine professionelle Routine zu haben, um die richtigen Instrumente für den einzelnen Patienten zu finden“. Dies wurde auch von Adhien et al. so formulierte, die eine maßgeschneiderte, modulare, apothekenbasierte Intervention für Gemeindeapotheker entwickelt haben, um nicht-adhärente Diabetiker bei der Medikamenteneinnahme zu unterstützen [4]. 

Die Interventionen für die einzelnen Patienten sind auf die zugrunde liegenden Ursachen der Nicht-Adhärenz zugeschnitten. Um einen Einblick in die Ursachen zu erhalten, wird ein strukturiertes Patientengespräch von einem Apothekentechniker durchgeführt. 

Anhand eines Interventionsleitfadens wird der Apotheker zu einer der folgenden Interventionen angeleitet: 

– Verbesserung der Motivation der Patienten, ihre Medikamente einzunehmen, durch Motivationsgespräche; 

– Behebung des Problems „die derzeitige Behandlung wirkt nicht“ in Absprache mit dem Hausarzt, so dass eine andere Dosis oder ein anderes Medikament gewählt wird, und/oder Beratung des Patienten über die Auswirkungen der Behandlung; 

– Behandlung des Problems „Nebenwirkungen“ in Absprache mit dem Hausarzt, eine niedrigere Dosis, ein anderes Medikament und/oder Beratung des Patienten; 

– Intervention zur Erleichterung des Schluckens des Medikaments, z. B. eine Tablette in einer leeren Kapsel oder eine zu Pulver zermahlene Tablette; und Angebot eines Hilfsmittels, das dem Patienten helfen soll, sich rechtzeitig an die Einnahme seiner Medikamente zu „erinnern“. 

Verhaltensorientierte Maßnahmen

Zu den verhaltensorientierten Maßnahmen schreiben die Autorinnen: 

Interventionen, die darauf abzielen, das Wissen über die Krankheit und ihre Behandlung zu verbessern und die Bedenken oder Ängste der Patienten hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen anzusprechen, können Lösungen für die absichtliche Nichteinhaltung sein.  

Die motivierende Befragung ist eine Methode, mit der die Gründe für Hindernisse bei der Medikamenteneinnahme evaluiert werden können. Sie hilft den Patienten, ihre Ambivalenzen zu erkunden, und kann sie motivieren, ihre Probleme zu lösen und künftige Einnahmeprobleme zu vermeiden.  Es handelt sich um eine patientenzentrierte Kommunikationsmethode, die eine Verhaltensänderung anregen soll [5].

Im Hinblick auf die Adhärenz werden die Patienten dabei unterstützt, mögliche Hindernisse für die Medikamenteneinnahme zu klären und eigene Lösungen zu formulieren. Die motivierende Befragung stellt somit ein Gleichgewicht zwischen der Anleitung, Beratung und Unterstützung des Patienten auf der einen Seite und der Ermutigung des Patienten, mögliche Lösungen zu finden, auf der anderen Seite dar. 

Eine systematische Überprüfung von 72 Studien ergab, dass die motivierende Gesprächsführung in 80 % der Fälle besser abschneidet als die traditionelle Beratung [6].

Es ist jedoch wichtig, eine Absender zentrierte Kommunikation zu vermeiden (z. B. Unterbrechung des Patienten), da diese die Patientenbeteiligung negativ beeinflusst. Auch wenn dies manchmal wichtig ist, um die Kontrolle zu behalten, können Unterbrechungen den Patienten auch von einer aktiven Teilnahme an der Konsultation abhalten. Unterbrechungen müssen auf ein Minimum beschränkt werden. 

Der Dialog zwischen Patient und Behandler ist von größter Bedeutung, vor allem wenn es um die Therapietreue geht. Die Leistungserbringer sollten niemals davon ausgehen, dass ein Patient seinen Therapieplan einhält. Es wird auch empfohlen, den Patienten zu seinen Gewohnheiten bei der Medikamenteneinnahme zu befragen, und die Befragungstechnik kann in der klinischen Praxis noch verbessert werden. In einer Studie von Van Dulmen und Van Bijnen wurden Allgemeinmediziner mit Videobändern ihrer eigenen Konsultationen konfrontiert. 

Anschließend wurden sie gefragt, warum sie bestimmte Fragen nicht gestellt haben oder warum einige Fragen der Patienten ignoriert wurden. Die Allgemeinmediziner nannten häufig Zeitmangel als Grund, aber auch die Annahme, dass der Patient sich an die Regeln hält, spielte eine Rolle.

---

Quellen:

[1] Vervloet M, Linn AJ, van Weert JC, de Bakker DH, Bouvy ML, van DL. The effectiveness of interventions using electronic reminders to improve adherence to chronic medication: a systematic review of the literature. J Am Med Inform Assoc. 2012;19(5): 696–704.

[2] Linn AJ, Vervloet M, Van Dijk L, Smit EG, van Weert JC. Effects of eHealth interventions on treatment adherence: a systematic review of all literature. J Med Internet Res. 2011;13(4):103.

[3] Herborg H, Haugbolle LS, Sorensen L, Rossing C, Dam P. Developing a generic, individualised adherence programme for chronic medication users. Pharm Pract. 2008;6(3):148–157.

[4] Adhien P, Van Dijk L, Vegter M, Westein M, Nijpels G, Hugtenburg JG. Interventie op maat bij therapie-ontrouwe diabetespatienten; kwalitatief onderzoek naar de uitvoerbaarheid van de interventie. Pharmaceutisch Weekblad. 2012;147(1):2–6. German.

[5] Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing. BMJ. 2010;340:c1900.

[6] Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55(513):305–312.