Bärbels Geschichte*

Nachdem mein Arzt mir das Medikament zur Stimulation des Knochenaufbaus verschrieben hat, habe ich mich ausgiebig im Internet informiert. Leider habe wenig Gutes über das Medikament gelesen. Ich habe mich sogar mit einer Frau getroffen, die im Internet besonders aktiv war. Sie hat seit Jahren eine Osteoporose und kommt mit Kalzium und Vitamin D gut klar. Sie führt regelmäßig Knochendichtemessungen durch. Ihre Knochendichte hat sich nicht verändert. 

Sie hatte zu dem Treffen eine Freundin mitgebracht, die ähnliches berichtete.  Ich war mein ganzes Leben lang Geschäftsfrau und bin ein sehr rationaler Mensch. Deshalb habe ich wirklich alles zusammengetragen, was ich über das Medikament finden konnte. Am Ende habe ich das Für- und Wider gegeneinander abgewogen und mich gegen das Medikament entschieden. Nach allem, was ich gehört und gelesen habe, kann ich mir gut vorstellen, dass ich das Medikament nicht brauche. Es schadet mehr, als es nutzt.*. 

* Mit dem Begriff „Geschichte“ fasse ich zusammen, wie ein Interviewpartner seine Entscheidung begründet. Warum das für die Analyse der Entscheidung wichtig ist, wie die Geschichte entsteht und wie aus einer Geschichte eine Entscheidung wird, erfahren Sie hier ->.

Bärbel hat ihre Entscheidung, das Arzneimittel zur Stimulation ihrer Knochenbildung abzulehnen, durch Abwägen getroffen. Bei unserem Treffen habe ich Bärbel gefragt, was genau sie mit „Abwägen“ meint und wie sie dabei vorgegangen ist. Bärbels Antwort war, dass sie sich zunächst die Argumente, die für die Anwendung des Arzneimittels sprachen, bewusst gemacht hat und anschließend die Argumente, die dagegen sprachen. Sie habe das immer wieder getan, und es kam immer wieder dasselbe dabei heraus. Unterm Strich hätten die Gegenargumente einfach das größere Gewicht gehabt.

Ich habe Bärbel daraufhin gebeten, die Argumente zu nennen, die Sie in den Prozess des Abwägens einbezogen hat. Bärbel nannte 2 Argumente, die aus ihrer Sicht für das Medikament sprachen und 4 Argumente, die dagegen sprachen. Anschließend habe ich sie gefragt, ob alle Argumente das gleiche Gewicht haben oder ob es Argumente gibt, die mehr Einfluss auf die Entscheidung haben sollten, als andere. Bärbel hatte das bei ihrer Entscheidung nicht berücksichtigt. Den Prozess ihres Abwägens habe ich mit dieser Skizze visualisiert. 

Letztendlich war es eine Art Strichliste, die Bärbel im Kopf angelegt hat. Für viele Entscheidungen im Alltag ist das sicherlich ausreichend. Aber jeder sollte sich die Frage stellen, ob diese Form für Entscheidungen geeignet ist, bei denen es um Gesundheit und Lebensqualität geht.

Wie der Prozess des Abwägens professionell funktioniert, zeigt uns seit vielen Jahren die Stiftung Warentest. Die Abbildung zeigt  als Beispiel das Ergebnis eines Tests von Espressovollautomaten. 

Bei der Entscheidung für einen Espressovollautomaten geht es, wie bei Bärbels Entscheidung auch, um das Abwägen von Argumenten. Die Argumente in diesem Fall sind z. B. die Einfachheit der Bedienung der Sensoren, die Handhabung oder die Zuverlässigkeit der Geräte. Die Stiftung Warentest hat bei ihrem Test insgesamt 6 Argumente (Produktmerkmale) berücksichtigt. Die Gewichtungen zeigen, dass diese Produktmerkmale einen unterschiedlichen Einfluss auf das Qualitätsurteil haben. 

Der entscheidende Schritt ist die Bewertung der Espressovollautomaten. Für die Bewertung nutzt die Stiftung Warentest standardisierte Verfahren. Die Ergebnisse werden durch die Symbole in den Feldern ausgedrückt. Hinter jedem Symbol steht ein konkreter Messwert. Mit diesem Verfahren kann für jeden Espressovollautomaten ein Qualitätsurteil berechnet werden. Es berechnet sich aus den Gewichtungen und den Messwerten.

Auf Basis dieses Tests sollte sich ein Kunde für das Gerät „Jura  ENA Micro 9“ entscheiden. Dieses Gerät ist aber nur für den Kunden das beste, für den exakt die Produkteigenschaften relevant sind, die  die Stiftung Warentest für ihren Test gewählt hat, und es gilt nur für den Fall, dass die Produkteigenschaften für ihn die gleichen Gewichte haben.

In jedem Fall zeigt das Beispiel, wie komplex der Prozess des Abwägens ist, wenn man eine wirklich gute Entscheidung treffen will. Zur Verdeutlichung habe ich Bärbels Entscheidungsproblem in die Matrix der Stiftung Warentest übertragen. Ich komme gleich wieder darauf zurück.

Zum Thema Abwägen im Kopf will ich abschließend den amerikanischen Sozialwissenschaftler und Nobelpreisträger Herbert Alexander Simon zitieren. Auf ihn geht der Begriff „begrenzte Rationalität“ zurück.  

In Bezug auf Entscheidungen stellt er zwei Faktoren heraus. Der erste Faktor ist, das nicht alle Informationen verfügbar sind, weil entweder die Ressourcen fehlen, um sie zu beschaffen, weil sie einfach nicht zu beschaffen sind oder weil sie schlicht nicht existieren. Der zweite Faktor ist, dass wir beim Entscheiden im Kopf nur eine begrenzte Informationsmenge verarbeiten können. 

Simon betont ausdrücklich, dass „begrenzte Rationalität“ nicht mit irrationalem Verhalten gleichgesetzt werden darf.

Verfügbarkeitsheuristik

Regel: 
Wenn Du einen Sachverhalt beurteilen willst, nutze die  Informationen / Beispiele / Ereignisse, die Dir spontan einfallen, bzw. die leicht verfügbar sind.

Falle:
Wir neigen dazu, uns bei der Bildung eines Urteils an Informationen zu orientieren, die leicht verfügbar sind. Insbesondere, wenn sie unsere Überzeugung bestätigen, geben wir uns ungern die Mühe, tiefer zu graben. 

Ein Beispiel, wie Patienten diese Heuristik anwenden:
Kürzlich habe ich in der  Zeitung gelesen, dass die Ärzte viel zu leichtfertig Antibiotika verschreiben.  Es gibt auch andere Möglichkeiten, meinen Infekt zu behandeln.

Affektheuristik

Regel: 
Wenn Du Dich zwischen zwei oder mehreren Optionen entscheiden musst, wähle diejenige aus, die sich am besten anfühlt.

Falle:
Bei der Affektheuristik ist ein emotionaler Eindruck die Grundlage der Beurteilung. Das kann zu Verzerrungen bei der Nutzen- / Risikobewertung führen. 

Ein Beispiel, wie Patienten diese Heuristik anwenden:
Nachdem ich diesen Beipackzettel gelesen habe, habe ich kein gutes Gefühl, wenn ich mir vorstelle, dass ich die Augentropfen mein Leben lang jeden Tag einnehmen soll.

Simulationsheuristik

Regel: 
Entscheide Dich für die Option, von der Du Dir am besten vorstellen kannst, dass sie funktioniert / Dir am meisten bringt.

Falle:
Unsere Vorstellungskraft hat überhaupt nichts mit der Wahrscheinlichkeit zu tun, mit der etwas funktioniert oder ein Ereignis eintritt.

Ein Beispiel, wie Patienten diese Heuristik anwenden:
Dass dieses Arzneimittel schwere Nebenwirkungen hat, kann ich mir sehr gut vorstellen. Schließlich  greift es ja sogar in das Immunsystem ein.

Repräsentativitätsheuristik

Regel: 
Wenn Du einen Sachverhalt beurteilen willst, frage Dich, ob sich dieser Sachverhalt aufgrund von Ähnlichkeiten einer Klasse von Sachverhalten zuordnen lässt.

Falle:
Wir suchen nach einer Kategorie, in die das zu Beurteilende passt. Der Urteilsfehler, der dabei lauert, ist, dass die Kategorie eben nicht repräsentativ für den aktuellen Fall ist.

Ein Beispiel, wie Patienten diese Heuristik anwenden:
Gerda wurde genau dieses Arzneimittel verschrieben. Sie hat es überhaupt nicht  vertragen. Diese Erfahrung werde ich mir ersparen. 

Rekognitionsheuristik

Regel: 
Wenn Du Dich für eine von mehreren Optionen entscheiden musst, wähle diejenige, die Dir vertrauter vorkommt.

Falle:
Das Gute ist des Besseren Feind. 

Ein Beispiel, wie Patienten diese Heuristik anwenden:
Warum sollte  ich meine Depression mit einem verschreibungspflichtigen Arzneimittel behandeln? Beim letzten Mal hat mir Johanniskraut auch sehr gut geholfen.  

Bärbel hat die Entscheidung getroffen, das Medikament zur Stimulation des Knochenaufbaus nicht anzuwenden. Sie war der Überzeugung, dass Sie zu dieser Entscheidung durch das Abwägen des Für und Wider gekommen ist. Nachdem ich ihr gezeigt habe, wie komplex der Prozess des Abwägens tatsächlich ist, habe ich sie gefragt, welche Fragen Sie sich im Rahmen ihrer Entscheidungsfindung gestellt und welche Antworten sie sich darauf gegeben hat.

Bärbel nannte vier Fragen, die sie sich besonders intensiv und oft gestellt hat. Bei genauer Betrachtung stand die Entscheidung am Ende eines Prozesses von vier aufeinander aufbauenden Fragen, die sich Bärbel gestellt hat. Man könnte auch sagen, die Entscheidung basierte auf vier Urteilen. 

Bei jedem Urteil hat Bärbel eine andere Urteilsheuristik angewendet. Typisch für Heuristiken ist, wie bereits erwähnt, dass sie klaren Regeln folgen. Deshalb kann man heuristische Entscheidungen gut durch die Beschreibung des Entscheiders identifizieren. Den Entscheidern selbst ist jedoch (meistens) nicht bewusst, dass sie nach einem heuristischen Prinzip entscheiden – und schon gar nicht nach welchem.  

Die Grafik zeigt: 

• welche 4 Fragen sich Bärbel gestellt,
  
• mit Hilfe welcher Heuristiken sie jeweils ihr Urteil gefällt hat,
  
• wie Bärbels Urteil / Antwort lautet und
  
• warum die Anwendung der Heuristik möglicherweise zu einem falschen Antwort führen kann. 

Bärbel ist bei der Anwendung der Matrix so vorgegangen: 

Im ersten Schritt hat sie die Grundlagen, auf der die Entscheidung basieren soll, in die Matrix eingetragen. Hier werden sie als „Trigger“ bezeichnet. Trigger sind Ziele, Präferenzen oder Bedarfe. Sie entsprechen den Produkteigenschaften in der Matrix der Stiftung Warentest. 

Als Trigger nannte Bärbel im Grunde die Argumente, die sie bereits zu Beginn unseres Gespräches aufgelistet hat. Ich habe Ihr empfohlen, sie in den beiden Triggern „Lebensqualität erhalten“ und „geringe Arzneimittelrisiken“ zusammenzufassen. Für die Gewichtung bat ich Bärbel 10 Punkte auf die drei Trigger zu verteilen. 

Der entscheidende Schritt ist die Bewertung der Optionen. Ich empfehle dazu eine Skala von 0 bis 5. Die Punkte geben die Wahrscheinlichkeiten an, die Bärbel vermutet. Bärbel schätzte die Wahrscheinlichkeit, dass das Arzneimittel zur Stimulation des Knochenaufbaus zum Erhalt ihrer Lebensqualität führt, auf 80%. Das entspricht dem Wert 4 in der Matrix. Dass Kalzium und Vitamin D alleine diesen Effekt haben, schätzte sie auf 40% (Wert 2). Anders herum war es bei der Bewertung der Risiken. Dass das Medikament zur Stimulierung des Knochenaufbaus nur geringe Arzneimittelrisiken hat, schätzte sie auf 40% (Wert 2), während sie bei Kalzium und Vitamin C gar keine Risiken vermutete. 

Nun kann man auf Basis der Gewichte und der Bewertungen ein Qualitätsurteil berechnen. In der Matrix wird das Ergebnis als „Nutzwert“ bezeichnet. Damit wird ausgedrückt, welche Option für Bärbel den höchsten Nutzen hat – in Abhängigkeit ihrer persönlichen Trigger. Das Ergebnis der Visualisierung bestätigt Bärbels „Bauchentscheidung“. Die Option „nur Kalzium und Vitamin C“ hat den höchsten Nutzwert (5 x 2 + 5 x 5 = 35 Punkte). 

Aber Bärbel gab sich damit noch nicht zufrieden und dachte längere Zeit über die Frage nach, was ihr wirklich wichtig ist. Am Ende sagte Sie, dass sie vor allem ihr Selbstbewusstsein und ihre Würde nicht verlieren wolle. Das wäre tatsächlich der Fall, wenn der Knochenabbau weiter fortschreiten würde und es z. B. zu Knochenbrüchen im Wirbebereich käme.

Wir nahmen diesen dritten Trigger nachträglich in die Matrix auf. Das hatte zur Folge, dass Bärbel ihre 10 Gewichtspunkte neu verteilen und die beiden Optionen auch für den neuen Trigger bewerten musste. Damit war das Arzneimittel, das den Knochenaufbau stimuliert plötzlich die bessere Option für Bärbel.