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Renates Entscheidung

Renate hat eine Koronare Herzkrankheit. Das bedeutet, dass ihre Herzkranzgefäße (Koronararterien, die den Herzmuskel mit sauerstoff- und nährstoffreichem Blut versorgen) verkalkt sind. Diese Erkrankung machte sich bei ihr unter anderem durch gelegentliche Angina Pectoris Anfälle bemerkbar. Die Symptome sind Schmerzen, die meist in den linken Arm ausstrahlen und vor allem bei Belastung auftreten. Renates Arzt hat ihr ein Medikament verschrieben, das die Angina Pectoris Anfälle verhindern und sie vor einem Herzinfarkt schützen soll. Renate nahm es, wie mit dem Arzt abgestimmt, regelmäßig ein.

Nach einer erneuten kardiologischen Untersuchung hat ihr Arzt sie darüber informiert, dass sich der Zustand ihrer Herzkranzgefäße verschlechtert habe. Der Arzt, der die Untersuchung durchgeführt hat, hat eine baldige Bypassoperation empfohlen. Renate lehnte das ab. Daraufhin hat ihr Arzt eine Erhöhung der Dosis ihres Herzmedikamentes empfohlen. Renate war einverstanden. Nach zwei Wochen reduzierte sie die Dosis wieder auf den ursprünglichen Wert, ohne Abstimmung mit ihrem Arzt. Kurz danach brach Renate auf der Straße zusammen und wurde mit dem Rettungswagen in eine Klinik eingeliefert. Renate überlebte ihren Herzinfarkt. 

Renates Urteilsfehler

Renates Beschreibung erinnert an eine „Geschichte“ die man in einer  wissenschaftlichen Publikation der Psychologen Daniel Kahneman, Paul Slovic und Amos Tversky nachlesen kann. Es ist die Geschichte eines Ausbilders von Piloten. Seine Geschichte lautete:

Was Sie über Urteilsfehler wissen sollten.

Renate hat also entschieden, die Dosis ihres Herzmedikamentes nach der Erhöhung wieder auf die ursprüngliche Dosis zu reduzieren. Fakt ist, dass sie kurz nach der Reduzierung einen Herzinfarkt erlitt. Ob die Dosisreduzierung die Ursache dafür war, kann man nicht mit Sicherheit sagen. Ebenso kann man nicht sicher sein, dass die höhere Dosis den Herzinfarkt verhindert hätte. 

Ich schreibe das so explizit, weil es in diesem Abschnitt um Urteilsfehler geht. Die Wissenschaft spricht von „kognitiven Verzerrungen“. Kognitive Verzerrungen sind systematische Fehler beim Wahrnehmen, Urteilen und Erinnern. Eine Vielzahl dieser kognitiven Verzerrungen sind gut erforscht. Wenn man der festen Überzeugung wäre, Renates Herzinfarkt stehe in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Reduktion der Dosis, würde man einem dieser systematischen Fehler auf den Leim gehen. 

Bei meiner Analyse von Renates Entscheidung gehe ich aber davon aus, dass es diesen Zusammenhang gibt. Der Infarkt kam, wie Renate sagt, „aus heiterem Himmel“. Auslöser war demnach keine besondere Anstrengung oder Aufregung.

Renate ging bei ihrer Entscheidung noch einem zweiten Urteilsfehler auf den Leim, den ich bereits im Zusammenhang mit Erwins Geschichte beschrieben habe, der optimistischen Verzerrung (vgl. „Abbildung 7 – Karte Optimistische Verzerrung“, Seite 24). 

Ich habe Renate gefragt, ob sie denn keine Sorgen hatte, dass ihr Herz zu wenig geschützt sei, nachdem sie die Dosis des Arzneimittels reduziert hatte. Schließlich seien ihre Herzkranzgefäße ja inzwischen so stark verkalkt, dass ihr die Experten eine Beipassoperation empfohlen haben. Daraufhin meinte Renate:

Optimismus ist eine starke Kraft in unserem Leben, die uns viele Türen öffnet. Ganz bestimmt trägt eine optimistische Grundeinstellung auch bei Patienten zum Heilungsprozess bei. Allerdings kann Optimismus nicht die Verkalkung von Herzkranzgefäße rückgängig machen. Optimismus wird zu einem systematischen Fehler beim Urteilen und Entscheiden, wenn er der zu entscheidenden Situation nicht angemessen ist oder wenn die Statistiken eher abraten. Dann spricht man von „optimistischer Verzerrung“. Dieser Urteilsfehler gehört zur Kategorie „Falsche Selbsteinschätzung“. 

Rückschaufehler

Es gibt einen Unterschied zwischen einer Erfahrung und der Erinnerung an diese Erfahrung. Der Rückschaufehler beschreibt die Tendenz, unsere Erinnerung so zu korrigieren, dass sie in das Bild passt, das wir sehen wollen. Wie sich der Rückschaufehler bei Patienten auswirken kann, will ich an folgendem Beispiel verdeutlichen: 

Ein Patient hat eine schwere Infektion. Der Arzt verschreibt ihm ein Antibiotikum. Der Patient nimmt das Antibiotikum aber nicht ein. Einige Wochen später liegt er auf der Intensivstation. Der Patient begründet seine Entscheidung damit, dass er einige Jahre zuvor eine ähnliche Infektion hatte, die er ohne Antibiotikum gut überstanden hatte. Der Arzt schaut in der Akte nach und stellt fest, dass der Patient mit seiner Einschätzung falsch liegt. Der Rückschaufehler hat dafür gesorgt, dass er sich an die frühere Infektion so erinnert, dass er seine aktuelle Entscheidung damit rechtfertigen konnte.  

Optimistische Verzerrung

Auf die optimistische Verzerrung bin ich weiter oben bereits im Zusammenhang mit Renates Entscheidung kurz eingegangen. Optimistische Verzerrung ist ein überdosierter Optimismus. Optimismus ist dann überdosiert, wenn ihm die Grundlage fehlt.

Selbstüberschätzung

Der Begriff Overconfidence Bias (Selbstüberschätzung) geht auf die beiden amerikanischen Wissenschaftler Marc Alpert und Howard Raiffa zurück. Sie bezogen ihn auf den Bereich „Wissen“. Nach deren Definition beschreibt der Overconfidence Bias den Unterschied zwischen dem, was Menschen wissen und was sie zu wissen glauben. Später wurde er auch im Hinblick auf die Überschätzung unserer Fähigkeiten genutzt (so halten sich etwas 80% aller Autofahrer für überdurchschnittlich gute Autofahrer). 

Ankereffekt

Anker sind vom Absender bewusst gesetzte oder vom Adressaten zufällig oder unbewusst aufgeschnappte Impulse, die sein Urteil und damit seine Entscheidungen beeinflussen. Anker wirken auch dann, wenn sie inhaltlich eigentlich nichts mit der Entscheidung zu tun haben. Selbst Richter gehen dem Ankereffekt auf den Leim: Clevere Staatsanwälte nutzen den Ankereffekt, indem sie ein überzogenes Strafmaß fordern. 

Es gibt aber nicht nur quantitative Anker, sondern auch qualitative. Wenn ein Patient sich zu allererst und das intensiv mit den Nebenwirkungen eines Medikamentes beschäftigt, kann das die Einschätzung des Arzneimittels einseitig prägen. 

Mere-Exposure-Effekt

Wiederholungen nerven. Dennoch haben sie Effekte, von denen wir oft lieber nichts wissen wollen. Sie führen nämlich dazu, dass wir Botschaften, Personen oder Produkte mit jedem neuen Impuls positiver (oder negativer) bewerten. 

Framingeffekt

Der Framingeffekt beschreibt das Phänomen, dass unterschiedliche Formulierungen einer Information – bei gleichem Inhalt – beim selben Entscheider zu unterschiedlichen Entscheidungen führen können. 

Im Rahmen einer Studie sollten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer beurteilen, wie gesund zwei Stücke Fleisch sind. Das erste Stück erhielt das Attribut 1% fetthaltig, das zweiten Stück wurde als 99% fettfrei präsentiert. Die meisten Befragten stuften das zweite Stück als gesünder ein. Selbst bei der Auswahl zwischen 1% fetthaltig und 98% fettfrei wurde das zweite Stück Fleisch als gesünder eingestuft, obwohl es doppelt so viel Fett enthält wie das erste Stück. 

Die gleiche Sachlage kann auch bei Patienten zu unterschiedlichen Beurteilung des gleichen Arzneimittels führen, je nachdem, welche Worte der Arzt bei der Beschreibung verwendet. 

Primingeffekt

Der Primineffekt beschreibt ein Reiz-Reaktions-Schema, bei dem er Eingangsreiz bestimmte Assoziationen hervorruft, die Einfluss auf die Reaktion des Reizempfängers haben. Dabei muss nicht unbedingt ein Zusammenhang zwischen dem Sender und dem Empfänger des Reizes bestehen. Sobald Sie als Patient eine Arztpraxis betritt, ist er zahlreichen Primingimpulsen ausgesetzt. So hat etwa das Ambiente, die Organisation der Praxis oder die Freundlichkeit des Personals einen Einfluss darauf, wie viel Vertrauen ein Patient zu seinem als Arzt hat.

Die Analyse von Renates Entscheidung.

Renate hat also entschieden, die Dosis ihres Herzmedikamentes nach der Erhöhung wieder auf die ursprüngliche Dosis zu reduzieren. Die Entscheidung basiert auf zwei systematischen Fehlern. Der erste Fehler war der (vermutlich) falsche Rückschluss aus ihrer Beobachtung. In der Woche nach der Dosiserhöhung hatte sie (gefühlt) mehr Angina Pectoris Anfälle als in der Woche vor der Dosiserhöhung. Der zweite Fehler war ihr für die Situation nicht angemessener Optimismus, was den medikamentösen Schutz ihres Herzens angeht. 

Grundsätzlich empfehle ich bei jeder Entscheidung mit großer Tragweite das Prinzip des „langsamen Denkens“ anzuwenden. Was man darunter versteht, warum es wichtig ist und wie es geht, beschreibe ich hier ->. Ein Kernelement des langsamen Denkens ist das Stellen der richtigen Fragen. Das wären im Fall von Renates Entscheidung folgende gewesen: 

• Welches Risiko gehe ich ein, wenn ich die Dosis wieder auf den Ausgangswert reduziere?
  Renate wusste, dass der schlechteste Fall ist ein Herzinfarkt sein kann. Sie hielt das aber für sehr unwahrscheinlich.
  
  
• Spielt die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Herzinfarkt eintritt, überhaupt eine Rolle? Oder reicht es schon aus, wenn er nicht auszuschließen ist, die Dosis des Arzneimittels nicht zu reduzieren?
  Wenn man das geringe Risiko der Dosiserhöhung (mögliche Nebenwirkungen etc.) mit dem Risiko eines Herzinfarktes bei Reduktion der Dosis in Relation setzt, kann die Entscheidung nur Beibehaltung der höhren Dosis sein. 
  
  
• Welches Risiko gehe ich ein, wenn ich die Dosis nicht reduziere?
  Nach einer Woche Erfahrung mit der Dosiserhöhung sah Renate eher ein Risiko, wenn sie bei der höheren Dosis bleibt. Hier wäre die Frage angebracht:
  
  
• Ist höhere Anzahl der Angina Pectoris Anfälle nur gefühlt oder basiert diese Beurteilung auf Daten, und ist sie wirklich auf die Dosiserhöhung zurückzuführen?
  Diese Frage hätte Renate unbedingt ihrem Arzt stellen sollen. Ihr fehlt das Wissen und die Erfahrung, diese Frage selbst zu beantworten.