Denken Sie an die Weihnachtsgans bevor Sie einen Rückschluss ziehen.

Ein Motiv der Serie „Starke Impulse für gute Patientenentscheidungen“.

Der Text unter dem Motiv:

Die Basis jeder Entscheidung ist die Beurteilung von Informationen. Informationen sind das, was wir lesen, höhren, sehen und alles, was wir mit unseren Sinnen aus unserer Umgebung wahrnehmen. Diese Informationen bewerten wir und ziehen daraus Schlussfolgerungen. Diese Schlussfolgerungen sind die Grundlage der Entscheidungen, die wir treffen. 

Eine häufig genutzte Form des Schlussfolgerns wird als „Induktion“ bezeichnet. Induktion heißt, man leitet ein Urteil aus Einzelbeobachtungen ab. Ein Beispiel. 

Beobachtung: In der Arztpraxis geht es heute aber hektisch zu. Als der Arzt gerade an der Anmeldung war, hat er mich nicht mal angeschaut. 

Urteil: Also hat er heute kein offenes Ohr für meine Sorgen. 

Entscheidung: Ich spreche ihn wieder nicht darauf an, dass ich Bedenken habe, das Medikament einzunehmen, das er mir verschrieben hat. 

Der Philosoph David Hume z. B. warnt vor induktivem Denken und erklärt seine Skepsis mit dem Beispiel der Weihnachtsgans, die jeden Tag gefüttert wird. Ihr Induktionsschluss, der sich aus ihrer Beobachtung ergibt, ist, dass sie in einer Welt lebt, wo man es gut mit ihr meint. 

Knut hat dieses Poster in der Praxis seines Arztes gesehen und die richtige Entscheidung getroffen. Ich habe mich mit ihm getroffen.

Anmerkung: Knut wollte anonym bleiben. Deshalb haben wir Name und Foto geändert.

Autor: Peter Jungblut

Alle Motive im Überblick

Wenn Sie Ihre Entscheidung analysieren lassen wollen, schicken mir gerne gerne eine E-Mail. Ich nehme Kontakt mit Ihnen auf.

Knuts Entscheidung

Knut erkrankte vor mehr als 10 Jahren an HIV. Damals war die Erkrankung, anders als noch in den 90iger Jahren, zwar kein Todesurteil mehr, aber die Diagnose veränderte vieles in Knuts Leben schlagartig. Er fand zum Glück schnell einen Arzt, der die nötige Kompetenz hatte, ihn über die folgenden Jahre zu begleiten und zu dem er schnell ein Vertrauensverhältnis aufbaute. 

Die Therapie, die aus einer Kombination von drei verschiedenen Wirkstoffen bestand, zeigte bald erste Erfolge. Seit dem Ende der ersten Phase einer intensiver Betreuung, erscheint Knut alle 3 Monate zur Kontrolle in der Praxis. Längst kann Knut mit der Erkrankung ein nahezu normales Leben führen. 

In letzter Zeit macht sich Knut allerdings zunehmend Sorgen. Seine Gedanken kreisen mehr und mehr um die Tatsache, dass er ja nicht geheilt ist, sondern dass die Medikamente das Virus nur in Schach halten. Das heißt, er muss die Medikamente vermutlich sein ganzes Leben lang einnehmen. Während er sich früher mehr Sorgen darüber gemacht hat, dass sich das Virus der Kontrolle der Medikamente wieder entziehen könnte, steht nun eher die Sorge über die langfristigen Folgen der Medikamente im Vordergrund.  

Knuts Partner hat ihn immer wieder gebeten, seinen Arzt darauf anzusprechen. Er hat auch für ihn im Internet recherchiert und gelesen, dass es inzwischen viel modernere Medikamente gibt, Medikamente, die nur noch einen Wirkstoff enthalten und die man nur einmal am Tag einnehmen muss. Knut wusste das natürlich auch, wollte aber von einer Umstellung seiner Therapie nichts wissen. 

Knuts Geschichte*

Ich lebe nun seit 10 Jahren mit der HIV-Erkrankung, mit dem Virus und mit den Medikamenten, die das Virus in Schach halten. Natürlich macht man sich ständig Gedanken, wenn ein Damoklesschwert wie das HIV-Virus über einem schwebt. Auch wenn die Therapie wirkt, ist das Virus eine ständige Bedrohung. 

Allerdings haben sich meine Gedanken in letzter Zeit in eine etwas andere Richtung entwickelt. Mehr Sorgen machen mir jetzt die möglichen Folgen der Therapie. Ich muss die Medikamente mein ganzes Leben lang nehmen. Jeden Tag. Wenn man sich die möglichen Nebenwirkungen der drei Wirkstoffe durchliest, kann einem ganz schwindelig werden. 

Ich gehe einmal pro Quartal zur  Kontrolluntersuchung. Seit zwei Jahren habe ich mir vorgenommen, meinen Arzt darauf anzusprechen. Aber immer wieder fand ich ein Argument, warum es gerade dieses Mal nicht passt. 

Als ich dann beim letzten Besuch das Poster mit den Gänsen im Wartezimmer sah, habe ich mir ein Herz gefasst. Das war die beste Entscheidung, die ich seit langem getroffen habe. Der Arzt hat mich davon überzeugt, endlich die Therapie umzustellen. 

Heute geht es mir mit der neuen Therapie, die nur noch einen Wirkstoff hat, genauso gut wie mit der Dreierkombination, allerdings mit dem Unterschied, dass ich mir keine Sorgen mehr über mögliche Langzeitfolgen mache*. 

* Mit dem Begriff „Geschichte“ fasse ich zusammen, wie ein Interviewpartner seine Entscheidung begründet. Warum das für die Analyse der Entscheidung wichtig ist, wie die Geschichte entsteht und wie aus einer Geschichte eine Entscheidung wird, erfahren Sie hier ->.

Die Analyse von Knuts Entscheidung(en)

Oberflächlich betrachtet, geht es in Knuts Geschichte um die Entscheidung, ob er seinen Arzt auf seine Sorgen hinsichtlich der Langzeitfolgen seiner Medikamente ansprechen soll oder nicht. Bei genauerer Betrachtung geht es um eine ganz andere Entscheidung. Knut wusste, dass es inzwischen modernere Therapien gibt, die allein schon deshalb eine geringere Belastung waren, weil sie nur noch aus einer Wirksubstanz bestanden (und nicht mehr aus drei Wirkstoffen, die Knut täglich einnahm). 

Die vordergründige Entscheidung ist schnell analysiert. Knut hatte  bei jedem Arztbesuch eine andere Begründung, warum es dieses Mal nicht passend wäre, seinen Arzt jenseits der Routine der regelmäßigen Kontrolluntersuchungen auf seine Sorgen anzusprechen.  Mal redete er sich ein, dass das den Arzt sowieso nicht interessiere, mal war es das volle Wartezimmer und ein anderes Mal war es die Hektik, die gerade in der Praxis ausgebrochen war. 

Knut nahm die Signale der Praxis war und zog daraus den Rückschluss, dass es besser sei, die Sorgen beim nächsten Termin anzusprechen – wohlwissend, dass er es doch nicht tun würde. Aus einer Beobachtung einen Rückschluss zu ziehen und ihn für allgemeingültig zu erklären, wird als Induktion bezeichnet. 

Induktives Denken kann man auch als „verallgemeinerndes Denken“ bezeichnen. Es mag in vielen Fällen angebracht sein, aber zumindest die Beobachtung, dass es in einer Arztpraxis hektisch zugeht, lässt nicht den allgemeinen Rückschluss zu, dass der Arzt kein offenes Ohr für die Sorgen hat, die sich ein Patient um die möglichen Nebenwirkungen oder Langzeitfolgen des Arzneimittels macht. 

Insgesamt kann man sagen, dass man mit induktiven Rückschlüssen vorsichtig sein sollte. Die Methode wird, wie in Knuts Fall, allzu gern an genutzt, um eine Entscheidung zu rechtfertigen, die man längst getroffen hat. Damit bin ich bei dem Punkt angekommen, worum es in Knuts Geschichte eigentlich geht: Die Ablehnung der Umstellung auf eine andere Therapie. 

Knut wusste, dass seine Medikamente inzwischen in die Jahre gekommen sind und dass es längst bessere Alternativen gibt. Die spannende Frage ist, warum Knut trotzdem keine Veränderung seiner Therapie wollte. Dazu sagte er bei unserem Treffen: 

Auch wenn die Diagnose HIV vor 10 Jahren längst kein Todesurteil mehr war, so war sie doch ein Schock. Mein Arzt verschrieb mir die modernsten Medikamente, die es damals gab. Ich kann mich noch gut an die ersten Wochen unter der Therapie erinnern. Sie war begleitet von der ständigen Sorge, ob die Viruslast wirklich zurückgeht und ob sie niedrig bleibt. Außerdem hatte ich mit starken Nebenwirkungen zu kämpfen, die mit der Zeit allerdings nachließen. Heute bin ich frei von Nebenwirkungen, und das Virus ist nicht aktiv. Auch wenn mir mein Arzt versichert, dass die neueren Medikamente mindestens so zuverlässig wirken, so sehe ich doch in der Therapieumstellung ein Risikoch lebe nun seit 10 Jahren mit der HIV-Erkrankung, mit dem Virus und mit den Medikamenten, die das Virus in Schach halten. Natürlich macht man sich ständig Gedanken, wenn ein Damoklesschwert wie das HIV-Virus über einem schwebt. Auch wenn die Therapie wirkt, ist das Virus eine ständige Bedrohung.

Knuts Sorge ist mit einem Phänomen zu erklären, das die Entscheidungswissenschaften als „Verlustaversion“ bezeichnen. Die Kernaussage der Verlustaversion ist, dass ein Verlust ein viel höheres emotionales Gewicht hat, als ein Gewinn in gleicher Höhe. Wenn Sie z. B. einhundert Euro zufällig auf einer Parkbank finden, freuen Sie sich. Wenn es ein Maß für Freude oder Ärger gäbe, wäre Ihr Ärger etwa doppelt so groß, wenn Ihnen der gleiche Betrag auf der Parkbank aus der Tasche gefallen wäre. Es gibt noch eine zweite Erkenntnis, die uns die Erforschung der Verlustaversion gebracht hat. Wie sehr Sie sich freuen oder ärgern, hängt von dem sogenannten Referenzpunkt ab, von dem aus Sie den Gewinn oder den Verlust betrachten. Sind sie Millionär werden  Sie sich über die 100 Euro eher weniger freuen oder ärgern als ein Mensch, der jeden Euro zweimal umdrehen muss, bevor er ihn ausgibt. 


Die Entscheidung, die Knut zu treffen hatte, gehört zu der Gruppe der „gemischten Entscheidungen“. Gemischte Entscheidungen sind Entscheidungen, bei denen man etwas gewinnen aber auch etwas verlieren kann. Die Tabelle zeigt einige typische Bespiele für gemischte Entscheidungen. 

Um Knuts Vorbehalte gegen eine Umstellung der Therapie zu verstehen, ist noch ein zweites Charakteristikum von Entscheidungen von Bedeutung: Man kann niemals bei einer Entscheidung vollkommen sicher sein, dass die  dahinterstehenden Erwartungen erfüllt werden. Selbst wenn Sie eine Straße bei grüner Fußgängerampel überqueren, gibt es ein Restrisiko, dass Sie nicht heil auf der anderen Straßenseite ankommen. 



Aus dieser Perspektive betrachtet, kann man Knuts Vorbehalt wie folgt begründen: Knut wog die emotionalen Auswirkungen der beiden Optionen gegeneinander ab und kam zu dem Schluss, dass es besser sei, bei der aktuellen Therapie zu bleiben. Sie hatte ein höheres emotionales Gewicht. Das liegt auch an Knuts Referenzpunkt: Er hat viel zu verlieren. 

Was Knut überzeugte

Nachdem Knut das Poster mit den Gänsen in der Praxis gesehen hatte, entschied er sich, wie bereits erwähnt, seinen Arzt anzusprechen und ihm seine Sorgen hinsichtlich der möglichen Langzeitfolgen der medikamentösen Therapie mitzuteilen. Wie es Knut erwartete, versuchte sein Arzt ihm die Sorgen zu nehmen und meinte, wenn er das Restrisiko möglichst klein halten wolle, sei die Umstellung auf eine modernere Therapie die beste Entscheidung. 

Nachdem Knut seinem Arzt seine Bedenken gegen die Umstellung mitgeteilt hat, fragte ihn der Arzt, ob er bereit sei, seine Entscheidung zu visualisieren. Die Visualisierung von Entscheidungen ist ein Verfahren, bei dem alle Faktoren, die bei einer Entscheidung eine wichtige Rolle spielen sicht- und bewertbar gemacht werden. Knuts Arzt nutzte dafür die nachfolgend abgebildete Matrix. Die Matrix hat er auf dieser Website heruntergeladen. 

Im ersten Schritt fragte der Arzt, worauf es Knut bei seiner Entscheidung ankäme. Knut sagte, dass ihm neben einem möglichst geringen Langzeitrisiko eine zuverlässige Wirkung wichtig sei und dass er nicht noch einmal erleben wolle, was er bei der ersten Einstellung auf Medikamente vor 10 Jahren durchgemacht habe. Der Arzt bat Knut, diese Punkte in die Felder mit der Bezeichnung „Trigger“ einzutragen. Trigger sind Ziele und Bedarfe. 

Anschließend bat Knuts Arzt darum, die drei Trigger durch die Verteilung von 10 Punkten zu gewichten. Der dritte Schritt ist die Definition der Optionen. Knut trug sie in die Matrix ein. Nun sollte Knut die Optionen anhand einer Skala von 0 bis 5 bewerten (Schritt 4). Bei den Feldern, wo es darum geht, einen aktuellen Zustand zu bewerten, steht die „0“ für die schlechteste Bewertung, die „5“ für die best mögliche. Bei den Feldern wo es um Prognosen geht, stehen die Ziffern für Wahrscheinlichkeiten.  

Der Wert 5 in dem Feld „A“ spiegelt die aktuelle Situation wider. Die Dreierkombination wirkt sehr gut. Den gleichen Wert trägt Knut in Feld „B“ ein, denn er hat keinerlei spürbare Nebenwirkungen. In allen anderen Feldern dieser Matrix geht es um Prognosen. Mit dem Wert 2,5 in Feld C drückt Knuts Arzt aus, dass er Langzeitfolgen nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% ausschließen kann, während er sie zu 90% bei einem neueren Arzneimittel ausschließt (Feld F). Die Werte 4 in den Feldern D und E stammen ebenfalls von Knuts Arzt. Er geht mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 80% davon aus, dass das neue Arzneimittel genauso zuverlässig wirkt, wie die Dreierkombination und dass Knut die Therapie gut verträgt. 

Wenn alle Felder ausgefüllt sind, können die Nutzwerte der Optionen berechnet werden (Schritt 5). Die Nutzwerte drücken aus, welchen Nutzen eine Option für den Patienten hat, in Abhängigkeit von seinen persönlichen Erwartungen an die Therapie (Trigger), deren Wert (Gewichte) und seiner Bewertung der Optionen. 

Wenn alle Felder ausgefüllt sind, können die Nutzwerte der Optionen berechnet werden (Schritt 5). Die Nutzwerte drücken aus, welchen Nutzen eine Option für den Patienten hat, in Abhängigkeit von seinen persönlichen Erwartungen an die Therapie (Trigger), deren Wert (Gewichte) und seiner Bewertung der Optionen. 

Bei der Berechnung der Nutzwerte werden die Gewichtungen mit den Bewertungen multipliziert, und die Werte der Zeilen werden addiert (z. B. 3,0 x 5 + 3,0 x 5 + 4,0 x 2,5 = 40,0).  

Nachdem Knut gesehen hat, dass seine Entscheidung mit der Methode der Visualisierung anderes ausfällt als ohne, wollte er wissen, wie er die Werte ändern muss, dass die Matrix seine ursprüngliche Entscheidung zeigt. Die Nutzwerte ändern sich, wenn man die Bewertungen oder die Gewichtungen verändert. Die Bewertungen waren für Knut nachvollziehbar und sollten so bleiben. Die Abbildung zeigt, wie sich die Nutzwerte ändern, wenn Knut z. B. den Trigger „sichere Wirkung“ höher gewichtet, als den Trigger „kein Langzeitrisiko“.

Bei dieser Konstellation hat die Beibehaltung der bisherigen Dreierkombination den höheren Nutzwert. Letztendlich blieb Knut bei bei den in Abbildung 17 gezeigten Gewichtungen und stimmte der Umstellung der Therapie zu. 

Die Matrix ist von dem sogenannten „Health Belief Modell“ inspiriert. Es wurde von den beiden amerikanischen Gesundheitspsychologen Janz und Becker entwickelt, um die Entscheidungen von Menschen im Zusammenhang mit ihrer Gesundheit zu erklären. Demnach werden Entscheidungen von folgenden Faktoren bestimmt: 

  • von den Zielen des Entscheiders,
  • vom persönlichen Wert, den das Erreichen des Ziels hat und
  • von der vom Entscheider erwarteten Wahrscheinlichkeit, dieses Ziel durch eine bestimmte Handlung zu erreichen.

Genau diese beiden Faktoren werden in der Matrix erfasst. Zu betonen ist dass es sich bei der Matrix „nur“ um ein Hilfsmittel handelt, eine Entscheidung strukturiert zu durchdenken. Die Nutzwerte sind Anhaltspunkte und nicht dazu da, dem Entscheider, die letztendliche Entscheidung abzunehmen. 

Die Quantifizierung des Denkens. 

Zur Begründung, warum es sinnvoll ist, Entscheidungen zu visualisieren und insbesondere Gewichtungen und Bewertungen durch numerische Werte vorzunehmen, statt sie im „Ungefähren zu lassen, lasse ich Liv Boeree zu Wort kommen. 

Die Engländerin gilt als eine der erfolgreichsten Pokerspielerinnen. In ihren Vorträgen erläutert sie die Grundlagen ihres Erfolges [1]. Ein Erfolgsfaktor, den ich an dieser Stelle herausstellen will, ist die Quantifzierung des Denkens. Zur Begründung zeigt sie diese Grafik. Es ist die Auswertung einer Umfrage, die sie auf Twitter gemacht hat (und die in wissenschaftlich fundierten Untersuchungen immer wieder bestätigt wird). 

Poker ist ein Spiel, wo es um Wahrscheinlichkeiten und Präzision geht, Laut Boeree verliert man nur Geld, wenn man sich mit dem Gedanken zufrieden gibt, “der blufft wahrscheinlich”. Deshalb hat sie sich antrainiert, das Wort “wahrscheinlich” durch ihre best mögliche numerische Einschätzung ersetzten.  

[1] https://www.ted.com/talks/liv_boeree_3_lessons_on_decision_making_from_a_poker_champion