(Er)kennen Sie Ihre
Denkfallen?!

Ein Motiv der Serie „Starke Impulse für gute Patientenentscheidungen“.

Der Text unter dem Motiv:

Unsere Entscheidungen basieren auf der Beurteilung der zur Verfügung stehenden Informationen. Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass bei der Beurteilung von Sachverhalten Denkfallen lauern, die zu einem verzerrten oder falschen Urteil führen können. 

Hier einige populäre Beispiele: .

  • Alles, was erfunden werden kann, wurde bereits erfunden (Charles Duell, Chef des amerikanischen Patentamts, 1899)
  • 640 KB Arbeitsspeicher sollten genug für jedermann sein (Bill Gates, 1981).
  • Ich denke, dass es einen Weltmarkt für vielleicht fünf Computer gibt (Thomas Watson, Vorstandsvorsitzender von IBM 1943).
  • Die weltweite Nachfrage nach Kraftfahrzeugen wird eine Million nicht überschreiten – allein schon aus Mangel an verfügbaren Chauffeuren (Gottlieb Daimler, 1901)

Schon so mancher Behandlungserfolg wurde gefährdet, weil der Patient einer Denkfalle auf den Leim gegangen ist. Typische Verhaltensweisen, die solchen Denkfehlern geschuldet sind, sind z. B. die unregelmäßige Einnahme des Arzneimittels oder das unabgestimmte Absetzen. Ein drittes Beispiel ist die Entscheidung, die Dosis des Arzneimittels ohne Abstimmung mit dem Arzt zu ändern.

Renate L. hat dieses Poster in der Praxis ihres Hausarztes gesehen und hat mich kontaktiert. Sie wollte wissen, in welche Denkfall sie getappt ist, als sie die Dosis ihres Medikamentes reduzierte.

Anmerkung: Renate wollte anonym bleiben. Deshalb haben wir Name und Foto geändert.

Autor: Peter Jungblut

Alle Motive im Überblick

Wenn Sie Ihre Entscheidung analysieren lassen wollen, schicken mir gerne gerne eine E-Mail. Ich nehme Kontakt mit Ihnen auf.

Renates Entscheidung

Renate hat eine Koronare Herzkrankheit. Das bedeutet, dass ihre Herzkranzgefäße (Koronararterien, die den Herzmuskel mit sauerstoff- und nährstoffreichem Blut versorgen) verkalkt sind. Diese Erkrankung machte sich bei ihr unter anderem durch gelegentliche Angina Pectoris Anfälle bemerkbar. Die Symptome sind Schmerzen, die meist in den linken Arm ausstrahlen und vor allem bei Belastung auftreten. Renates Arzt hat ihr ein Medikament verschrieben, das die Angina Pectoris Anfälle verhindern und sie vor einem Herzinfarkt schützen soll. Renate nahm es, wie mit dem Arzt abgestimmt, regelmäßig ein.

Nach einer erneuten kardiologischen Untersuchung hat ihr Arzt sie darüber informiert, dass sich der Zustand ihrer Herzkranzgefäße verschlechtert habe. Der Arzt, der die Untersuchung durchgeführt hat, hat eine baldige Bypassoperation empfohlen. Renate lehnte das ab. Daraufhin hat ihr Arzt eine Erhöhung der Dosis ihres Herzmedikamentes empfohlen. Renate war einverstanden. Nach zwei Wochen reduzierte sie die Dosis wieder auf den ursprünglichen Wert, ohne Abstimmung mit ihrem Arzt. Kurz danach brach Renate auf der Straße zusammen und wurde mit dem Rettungswagen in eine Klinik eingeliefert. Renate überlebte ihren Herzinfarkt. 

Renates Geschichte*

Ich bin mit meinem Herzmittel immer gut klargekommen. Deshalb war ich völlig überrascht, als mein Arzt neulich meinte, ich solle die Dosis erhöhen. Aber stellen Sie sich vor, nach der Erhöhung der Dosis ging es mir schlechter als vorher. Deshalb habe ich die Dosis wieder reduziert. Es ging mir dann schnell wieder besser, bis mich  plötzlich dieser Herzinfarkt wie aus heiterem Himmel traf*. 

* Mit dem Begriff „Geschichte“ fasse ich zusammen, wie ein Interviewpartner seine Entscheidung begründet. Warum das für die Analyse der Entscheidung wichtig ist, wie die Geschichte entsteht und wie aus einer Geschicht eine Entscheidung wird, erfahren Sie hier ->.

Renates Urteilsfehler


Renates Beschreibung erinnert an eine „Geschichte“ die man in einer  wissenschaftlichen Publikation der Psychologen Daniel Kahneman, Paul Slovic und Amos Tversky nachlesen kann. Es ist die Geschichte eines Ausbilders von Piloten. Seine Geschichte lautete:

Ich habe mir abgewöhnt, meine Flugschüler zu loben. Das habe ich immer getan, nachdem ihnen eine weiche Landung gelungen ist. Das Ergebnis war, dass die Landung beim nächsten Mal wieder schlechter war.

Die Autoren der Publikation kommen allerdings zu dem Ergebnis, dass der Ausbilder aus seiner Beobachtung den falschen Rückschluss zog. Die Erklärung der Autoren: Der Ausbilder ist einem statistischen Phänomen auf den Leim gegangen. Das Phänomen ist unter dem Begriff „Regression zur Mitte“ bekannt. Das bedeutet, dass sich die Werte, die einer aktuellen Messung folgen, tendenziell wieder zum Durchschnitt bewegen. 

Die Tabelle zeigt die letzten 10 Ergebnisse eines Sprinters. Sein bestes Ergebnis über die Distanz von 100 Metern lag bei 10,3 Sekunden, sein schlechtestes bei 11,1 Sekunden. Der Mittelwert aller 10 Läufe beträgt 10,63 Sekunden. Die grünen Pfeile stehen für die Läufe, bei denen er die 100 Meter schneller als 10,63 Sekunden lief, die roten Pfeile markieren die Läufe, wo er langsamer war.

So, wie bei dem Läufer nach einer oder zwei für in guten Leistungen immer wieder eine schlechte folgt (und umgekehrt), ist es auch bei den Piloten. Einer guten Landung folgt früher oder später wieder eine schlechte. Würde man die Härte der Landung  mit einem Wert messen, würden sich alle Landungen um den Mittelwert herum gruppieren. 

Messbares bei Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung sind die Anzahl der Angina Pectoris Anfälle und deren Intensität. Auch diese Werte gruppieren sich um einen Mittelwert, wie die folgende Grafik zeigt.  Das Phänomen der „Regression zur Mitte“ kann man bei allen Vorgängen beobachten, die sich wiederholen. Nicht alle sind messbar, wie z. B. gute oder schlechte Laune. Bevor Sie also einen Rückschluss auf die schlechte Laune Ihres Partners oder Ihrer Partnerin ziehen, denken Sie an die Regression zur Mitte.  

Was Sie über Urteilsfehler wissen sollten.

Renate hat also entschieden, die Dosis ihres Herzmedikamentes nach der Erhöhung wieder auf die ursprüngliche Dosis zu reduzieren. Fakt ist, dass sie kurz nach der Reduzierung einen Herzinfarkt erlitt. Ob die Dosisreduzierung die Ursache dafür war, kann man nicht mit Sicherheit sagen. Ebenso kann man nicht sicher sein, dass die höhere Dosis den Herzinfarkt verhindert hätte. 

Ich schreibe das so explizit, weil es in diesem Abschnitt um Urteilsfehler geht. Die Wissenschaft spricht von „kognitiven Verzerrungen“. Kognitive Verzerrungen sind systematische Fehler beim Wahrnehmen, Urteilen und Erinnern. Eine Vielzahl dieser kognitiven Verzerrungen sind gut erforscht. Wenn man der festen Überzeugung wäre, Renates Herzinfarkt stehe in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Reduktion der Dosis, würde man einem dieser systematischen Fehler auf den Leim gehen. 

Bei meiner Analyse von Renates Entscheidung gehe ich aber davon aus, dass es diesen Zusammenhang gibt. Der Infarkt kam, wie Renate sagt, „aus heiterem Himmel“. Auslöser war demnach keine besondere Anstrengung oder Aufregung.

Der Urteilsfehler, dem Renate auf den Leim gegangen ist, habe ich im vorigen Abschnitt beschrieben: Die Missachtung der Regression zur Mitte. Dieser Urteilsfehler gehört zur Kategorie „kognitive Leichtigkeit“. Die Karte ein Element das Kartensatzes „Gute Karten für bessere Patientenentscheidungen“. Er beinhaltet 20 Karten mit den wichtigsten Urteilsfehlern. Auf der Rückseite jeder Karte befindet sich ein Tipp, wie man den Urteilsfehler erkennen und wie man verhindern kann, dass er zu falschen Urteilen und Entscheidungen führt. Er ist im Online Shop  erhältlich. 

Renate ging bei ihrer Entscheidung noch einem zweiten Urteilsfehler auf den Leim, den ich bereits im Zusammenhang mit Erwins Geschichte beschrieben habe, der optimistischen Verzerrung (vgl. „Abbildung 7 – Karte Optimistische Verzerrung“, Seite 24). 

Ich habe Renate gefragt, ob sie denn keine Sorgen hatte, dass ihr Herz zu wenig geschützt sei, nachdem sie die Dosis des Arzneimittels reduziert hatte. Schließlich seien ihre Herzkranzgefäße ja inzwischen so stark verkalkt, dass ihr die Experten eine Beipassoperation empfohlen haben. Daraufhin meinte Renate:

Nein, ich konnte ja inzwischen mit der Erkrankung gut umgehen und wusste, was ich mir zumuten kann und was nicht. Nachdem ich in der Woche nach der Dosiserhöhung mehr Anfälle hatte, als vorher, habe ich mir eher Sorgen gemacht, dass das Medikament das Problem sein könnte.

Optimismus ist eine starke Kraft in unserem Leben, die uns viele Türen öffnet. Ganz bestimmt trägt eine optimistische Grundeinstellung auch bei Patienten zum Heilungsprozess bei. Allerdings kann Optimismus nicht die Verkalkung von Herzkranzgefäße rückgängig machen. Optimismus wird zu einem systematischen Fehler beim Urteilen und Entscheiden, wenn er der zu entscheidenden Situation nicht angemessen ist oder wenn die Statistiken eher abraten. Dann spricht man von „optimistischer Verzerrung“. Dieser Urteilsfehler gehört zur Kategorie „Falsche Selbsteinschätzung“. 

Im Rahmen dieser Patientengeschichten gehe ich auf die Urteilsfehler „Verlustaversion“ (vgl. Bernds Entscheidung), „Selbstbestätigungsfalle“ (vgl. Petras Entscheidung), „Kontrollillusion“ (vgl. Herberts Entscheidung) und „Gewohnheitsfalle“ (vgl. Noras Entscheidung) ausführlich ein. An dieser Stelle will ich daher die Urteilsfehler, für die mir keine eigene Patientengeschichte vorliegt kurz skizzieren.


Halo-Effekt

Die deutsche Bezeichnung für den Halo-Effekt ist „Heiligenschein-Effekt“. Ein Mensch hat bekanntlich unterschiedliche Gesichter. Wie man diesen Menschen bei der ersten Begegnung einschätzt, hängt in starkem Maße davon ab, welches dieser Gesichter man als erstes wahrnimmt (für „wahr“ nimmt). Begegnet man diesem Menschen in einer anderen Situation, steckt man ihn vielleicht auch in eine andere Schublade. Wie auch immer, wer einmal in einer Schublade steckt, kommt nur schwer wieder heraus. Wie der Halo-Effekt dazu führen kann, dass ein Arzt einen Patienten falsch einschätzt, zeige ich im Rahmen von Peters Entscheidung.

Der Halo-Effekt wirkt aber nicht nur in Bezug auf Menschen, sondern auch bei Kaufentscheidungen (also in Bezug auf Produkte) und beim Umgang mit Arzneimitteln. Wenn einem Patienten aus der Summe der Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen eine Eigenschaft besonders ins Auge fällt, kann es dazu führen, dass diese Eigenschaft die gesamte Bewertung des Arzneimittels überstrahlt.

Rückschaufehler

Es gibt einen Unterschied zwischen einer Erfahrung und der Erinnerung an diese Erfahrung. Der Rückschaufehler beschreibt die Tendenz, unsere Erinnerung so zu korrigieren, dass sie in das Bild passt, das wir sehen wollen. Wie sich der Rückschaufehler bei Patienten auswirken kann, will ich an folgendem Beispiel verdeutlichen: 

Ein Patient hat eine schwere Infektion. Der Arzt verschreibt ihm ein Antibiotikum. Der Patient nimmt das Antibiotikum aber nicht ein. Einige Wochen später liegt er auf der Intensivstation. Der Patient begründet seine Entscheidung damit, dass er einige Jahre zuvor eine ähnliche Infektion hatte, die er ohne Antibiotikum gut überstanden hatte. Der Arzt schaut in der Akte nach und stellt fest, dass der Patient mit seiner Einschätzung falsch liegt. Der Rückschaufehler hat dafür gesorgt, dass er sich an die frühere Infektion so erinnert, dass er seine aktuelle Entscheidung damit rechtfertigen konnte.  


Optimistische Verzerrung

Auf die optimistische Verzerrung bin ich weiter oben bereits im Zusammenhang mit Renates Entscheidung kurz eingegangen. Optimistische Verzerrung ist ein überdosierter Optimismus. Optimismus ist dann überdosiert, wenn ihm die Grundlage fehlt.


Selbstüberschätzung

Der Begriff Overconfidence Bias (Selbstüberschätzung) geht auf die beiden amerikanischen Wissenschaftler Marc Alpert und Howard Raiffa zurück. Sie bezogen ihn auf den Bereich „Wissen“. Nach deren Definition beschreibt der Overconfidence Bias den Unterschied zwischen dem, was Menschen wissen und was sie zu wissen glauben. Später wurde er auch im Hinblick auf die Überschätzung unserer Fähigkeiten genutzt (so halten sich etwas 80% aller Autofahrer für überdurchschnittlich gute Autofahrer). 


Ankereffekt

Anker sind vom Absender bewusst gesetzte oder vom Adressaten zufällig oder unbewusst aufgeschnappte Impulse, die sein Urteil und damit seine Entscheidungen beeinflussen. Anker wirken auch dann, wenn sie inhaltlich eigentlich nichts mit der Entscheidung zu tun haben. Selbst Richter gehen dem Ankereffekt auf den Leim: Clevere Staatsanwälte nutzen den Ankereffekt, indem sie ein überzogenes Strafmaß fordern. 

Es gibt aber nicht nur quantitative Anker, sondern auch qualitative. Wenn ein Patient sich zu allererst und das intensiv mit den Nebenwirkungen eines Medikamentes beschäftigt, kann das die Einschätzung des Arzneimittels einseitig prägen. 


Mere-Exposure-Effekt

Wiederholungen nerven. Dennoch haben sie Effekte, von denen wir oft lieber nichts wissen wollen. Sie führen nämlich dazu, dass wir Botschaften, Personen oder Produkte mit jedem neuen Impuls positiver (oder negativer) bewerten. 


Framingeffekt

Der Framingeffekt beschreibt das Phänomen, dass unterschiedliche Formulierungen einer Information – bei gleichem Inhalt – beim selben Entscheider zu unterschiedlichen Entscheidungen führen können. 

Im Rahmen einer Studie sollten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer beurteilen, wie gesund zwei Stücke Fleisch sind. Das erste Stück erhielt das Attribut 1% fetthaltig, das zweiten Stück wurde als 99% fettfrei präsentiert. Die meisten Befragten stuften das zweite Stück als gesünder ein. Selbst bei der Auswahl zwischen 1% fetthaltig und 98% fettfrei wurde das zweite Stück Fleisch als gesünder eingestuft, obwohl es doppelt so viel Fett enthält wie das erste Stück. 

Die gleiche Sachlage kann auch bei Patienten zu unterschiedlichen Beurteilung des gleichen Arzneimittels führen, je nachdem, welche Worte der Arzt bei der Beschreibung verwendet. 


Primingeffekt

Der Primineffekt beschreibt ein Reiz-Reaktions-Schema, bei dem er Eingangsreiz bestimmte Assoziationen hervorruft, die Einfluss auf die Reaktion des Reizempfängers haben. Dabei muss nicht unbedingt ein Zusammenhang zwischen dem Sender und dem Empfänger des Reizes bestehen. Sobald Sie als Patient eine Arztpraxis betritt, ist er zahlreichen Primingimpulsen ausgesetzt. So hat etwa das Ambiente, die Organisation der Praxis oder die Freundlichkeit des Personals einen Einfluss darauf, wie viel Vertrauen ein Patient zu seinem als Arzt hat.

Die Analyse von Renates Entscheidung.

Renate hat also entschieden, die Dosis ihres Herzmedikamentes nach der Erhöhung wieder auf die ursprüngliche Dosis zu reduzieren. Die Entscheidung basiert auf zwei systematischen Fehlern. Der erste Fehler war der (vermutlich) falsche Rückschluss aus ihrer Beobachtung. In der Woche nach der Dosiserhöhung hatte sie (gefühlt) mehr Angina Pectoris Anfälle als in der Woche vor der Dosiserhöhung. Der zweite Fehler war ihr für die Situation nicht angemessener Optimismus, was den medikamentösen Schutz ihres Herzens angeht. 

Grundsätzlich empfehle ich bei jeder Entscheidung mit großer Tragweite das Prinzip des „langsamen Denkens“ anzuwenden. Was man darunter versteht, warum es wichtig ist und wie es geht, beschreibe ich hier ->. Ein Kernelement des langsamen Denkens ist das Stellen der richtigen Fragen. Das wären im Fall von Renates Entscheidung folgende gewesen: 

  • Welches Risiko gehe ich ein, wenn ich die Dosis wieder auf den Ausgangswert reduziere?
    Renate wusste, dass der schlechteste Fall ist ein Herzinfarkt sein kann. Sie hielt das aber für sehr unwahrscheinlich.

  • Spielt die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Herzinfarkt eintritt, überhaupt eine Rolle? Oder reicht es schon aus, wenn er nicht auszuschließen ist, die Dosis des Arzneimittels nicht zu reduzieren?
    Wenn man das geringe Risiko der Dosiserhöhung (mögliche Nebenwirkungen etc.) mit dem Risiko eines Herzinfarktes bei Reduktion der Dosis in Relation setzt, kann die Entscheidung nur Beibehaltung der höhren Dosis sein. 

  • Welches Risiko gehe ich ein, wenn ich die Dosis nicht reduziere?
    Nach einer Woche Erfahrung mit der Dosiserhöhung sah Renate eher ein Risiko, wenn sie bei der höheren Dosis bleibt. Hier wäre die Frage angebracht:

  • Ist höhere Anzahl der Angina Pectoris Anfälle nur gefühlt oder basiert diese Beurteilung auf Daten, und ist sie wirklich auf die Dosiserhöhung zurückzuführen?
    Diese Frage hätte Renate unbedingt ihrem Arzt stellen sollen. Ihr fehlt das Wissen und die Erfahrung, diese Frage selbst zu beantworten.